При развитии кариеса или других стоматологических заболеваний нередко нарушается проходимость каналов зуба и сосудов. О том, какие способы используются для устранения подобной проблемы, пойдёт речь в статье.

Что такое обтурация корневых каналов?

Понятие обтурация означает закупоривание, которое образуется из-за патологических процессов в полом органе, а также окружающих его тканях или вследствие внешнего воздействия.

Специалисты стоматологической сферы термин обтурация воспринимают, как пломбирование канальных отверстий корней зуба.

Цель операции – очистка канальных проходов от поражённых тканей, некрозов, гноя и обработка зоны поражения антисептическими препаратами с последующим закрытием отверстия герметичным материалом.

Показания

Проводить обтурацию корневых отверстий рекомендуется при таких стоматологических проблемах:

• периодонтит (в любом проявлении);
• хронический пульпит;
• острый пульпит.

Используемые материалы

Выбирая материалы и инструментарий, следует проверить их на соответствие санитарным требованиям:

• используемые средства должны обеспечивать герметичное заполнение полостей и каналов;
• отсутствие усадки после установки;
• влагостойкость;
• неспособность поддерживать развитие бактерий;
• возможность проведения стерилизации перед применением;
• контрастность на рентгене;
• гипоаллергенность;
• лёгкость выведения при необходимости.

Материалы и инструменты , используемые при пломбировании корневых каналов зуба
Гуттаперчевые	Изготавливаются на основе гуттаперчи, по размерам бывают стандартные и нестандартные (конусы с утолщением у основания). В состав также включены: окись цинка, воск, соли металлов и биологические вещества, препятствующие окислению.
Силеры	Обеспечивают герметичное заполнение канала, что снижает риск развития воспалительного процесса и позволяет штифту легче войти в ткани. Основные параметры силера: текучесть, хорошая адгезия, скорость застывания.
Каналонаполнитель	Спиралевидный инструмент напоминает природную форму канала корня. Используется для наполнения пломбировочного материала и пасты в канальное отверстие. Работает со скоростью вращения в пределах 100-200 оборотов в минуту.
Гутта-конденсор	Угловой наконечник инструмента благодаря способности вращаться заталкивает наполнитель в канальный проход. За счёт силы трения материал размягчается, что обеспечивает уплотнение в апикальной части.
Спредер	Функция инструмента: распространять и распределять гуттаперчу, обеспечение бокового уплотнения. Поверхность спредера гладкая, заострённая на рабочей части. Применяется для боковой конденсации мастер-штифтов в канальном отверстии.
Нагревающий плаггер	Плаггер состоит из двух усечённых стержней, которые выполняют следующие функции: один нагревает и вводит в канальную полость разогретый пломбировочный материал, второй обеспечивает конденсацию.
Плаггер	Гладкий усечённый стержень, используемый для вертикальной конденсации прогретой гуттаперчи в корневом отверстии.
Каламус Дуал	Комплект используется для трёхмерной обтурации каналов корней. Применяется совместно с прибором вертикальной конденсации или сквирт техникой. Аппарат производит контроль нагрева и скорость подачи инъекции. Особенностью прибора считается точность подачи гуттаперчи.
Гутаэст	Беспроводной обтуратор, применяется при вертикальной конденсации канала разогретой гуттаперчей. Повышение температуры герметизующего материала осуществляется специальной насадкой-термоплаггером, который способен как нагревать гуттаперчу, так и способствовать быстрому остыванию, что исключает получение термических ожогов при выполнении обтурации.

Постоянная обтурация

В стоматологической практике используются два вида обтурации: постоянная и временная.

Финишный этап эндодонтического лечения предусматривает установку постоянной пломбы.

Обтурация канальных отверстий корней проводится совместимым по биологическим показателям пломбировочным материалом, который обеспечивает герметичное закрытие полости, плотно прилегает к стенкам и обладает длительным сроком эксплуатации.

Такой эффект дают твердеющие растворы. Существует несколько способов установки постоянной пломбы, основные отличия заключаются в используемых материалах и оборудовании.

Временную пломбу устанавливают в следующих целях:

• при лечении, направленном на снятие воспалительного процесса, а также при прямой обработке очага воспаления антисептическими препаратами;
• при восстановлении регенерации клеток в тканях на прилегающих к зубу зонах;
• для изоляции канала;
• для очистки антисептиком трубочек и корней дентина.

Особенность временной обтурации заключается в использовании нетвердеющих материалов. Максимальный срок использования пломбы составляет 2 месяца, после чего производится контроль состояния дентина и корневых каналов. Обработанное антисептиком отверстие закрывается постоянной пломбой.

Этапы пломбировки каналов зуба

Подготовка

Подготовительный процесс проводится с учётом выбранного способа герметизации корневого канала. Применение специализированной аппаратуры обязывает подбор соответствующего инструмента.

К примеру, при установке апикального штифта следует подобрать подходящий размер и произвести обрезку его кончика на 0,5-1 мм. Также подготавливаются соответствующие плаггеры и оборудование.

Подготовка к выполнению обтурации:

• использование анестезии (инфильтрационной/проводниковой);
• открытие доступа в канал корня (включает препарирование полости, поражённой кариесом, удаление свода зубного кармана, где расположены нервы);
• извлечение соединительной ткани зуба и некрозных образований;
• определение параметров канального отверстия корня (рентген);
• обработка канального отверстия с помощью медикаментов и инструментов;
• снятие воспаления (если таковое имеется).

Эндодонтическое лечение специалисты не советуют проводить за одно посещение. В сложных случаях период может затянуться на несколько недель.

Методики проведения

К материалу, применяемому при пломбировании, предъявляются высокие требования. Варианта, соответствующего всем критериям, доныне не разработали.

Но при использовании гуттаперчи в сочетании с разными инструментами и техниками введения, достигается максимально качественный результат (плотная и прочная герметизация канального отверстия зуба).

Материал достаточно эластичный, размягчается при нагреве, что обеспечивает равномерное заполнение канала. К тому же он нетоксичен, при использовании такой пломбы периодонт не раздражается.

Помимо качества применяемых инструментов и материалов на результат работы оказывает влияние мастерство стоматолога, так как заполнение канала корня зуба требует соблюдение техники и высокоточных движений.

Стандартный метод

При заполнении гуттаперчей канала используются специальные инструменты, с помощью которых удаётся увеличить объём наполнителя в самой широкой зоне отверстия

Особенностью способа является соответствие параметров штифтового элемента и канального отверстия, что обеспечивает плотное соприкосновение пломбировочного материала со стенками.

Данный вариант обтурации стал возможным после того, как специалистами была освоена техника видоизменения конфигурации апикального уступа.

Ей в процессе подготовки к операции придаётся цилиндрический вид, подобный стандартному гуттаперчевому стержню.

При заполнении гуттаперчей канала используются специальные инструменты, с помощью которых удаётся увеличить объём наполнителя в самой широкой зоне отверстия.

Этапы проведения обтурации по стандартной методике:

• подготовка зуба к операции, придание апикальному упору цилиндрической формы;
• подбор штифта с учётом параметров апикального уступа;
• контроль вхождения стержня и его соответствия;
• обработка штифта и стенок канала стоматологическим герметиком, введение его на всю глубину;
• фиксация стержня силером;
• заполнение канала вспомогательными стержнями (герметик, спредер).

Преимущества метода заключаются в простоте его выполнения, минимальной вероятности выпадения материала из канала, надёжность герметизации.

Химический

Суть метода обтурации заключается во введении в канальное отверстие корня зуба стержня из гуттаперчи, предварительно обработанного хлороформом. В качестве рабочего раствора допускается использование растворителя, имеющего аналогичные свойства.

Этапы проведения обтурации по химической методике:

Для достижения максимальной герметичности данный метод иногда дополняется латеральной конденсацией.

Применение мягкой гуттаперчи

Пломбировка каналов разогретой гуттаперчей

Обтурация разогретой мягкой гуттаперчи обеспечивает плотное заполнение всех полостей канала корня, вне зависимости количества разветвлений.

Такой способ получил название трёхмерная пломбировка. Единственным недостатком считается возможность усадки материала в апикальной области.

Суть метода заключается в использовании специального инструмента с теплогенерирующим эффектом.

Диаметр его наконечника достаточно объёмный, поэтому стоматолог в процессе подготовки расширяет апикальный уступ в зоне, которая близко располагается с зубной коронкой. В результате манипуляций образуется конусообразная лунка.

Особенность метода – подрезание вспомогательного мастер-штифта для получения острой вершины. Его длина подбирается на 2-3 мм меньше, нежели глубина апикального уступа. Сложность обтурации состоит в многократном извлечении его из канала для быстрой обработки разогретым инструментом.

Биологическая (двухэтапная) техника

Иногда строение корневых каналов бывает довольно сложным, что снижает эффективность обтурации многих методик.

В таких случаях больше подходит двухэтапная биологическая техника, суть которой заключается в заполнении канальных отверстий по отдельности.

Примерная схема лечения:

• выполнение обтурации в зоне, где каналы разветвляются (используется обрезанный и разогретый штифт);
• заполнение поочерёдно размягчённым материалом каждое отверстие;
• подрезка штифта на уровне нижней границы разрушений зубной ткани;
• пломбировка зуба, включая верхушку канала, при помощи вертикальной конденсации.

Суть биологической техники заключается в заполнении канальных отверстий по отдельности

Латеральная конденсация (компакция)

Некоторые методики имеют недостаток, который заключается в усадке материала при контакте с жидкостью тканей. Избежать подобных проблем можно при помощи латеральной конденсации.

Способ предотвращает продавливание гуттаперчи за апикальную опору, что способствует герметичности канального наполнения.

Особенности операции:

Самым сложным этапом работы считается пломбировка верхней части канала.

Технология Thermafil

Техника Термофил используется в случаях, когда апикальный уступ имеет воронковидную форму без сформированной верхушки. Чтобы герметик не попал за пределы канала, производят блокировку открытой части, используя гуттаперчу.

Обтурация выполняется с помощью инъекционной иглы, которая заполняется жидким раствором, доведённым предварительно до 160 градусов. Остриё иглы погружают в апикальную зону на треть и медленно выводят пломбировочный материал, после чего быстро извлекают инструмент.

За один заход канал заполняется рабочим раствором всего на пару миллиметров. При этом обеспечивается постоянное охлаждение с применением специального оборудования. Манипуляции повторяются до достижения уровня пломбы до верхушечной части.

Обтурация каналов системой Thermafil

Комбинированная методика по Соломонову

Соломонов, используя свои знания и опыт, предлагает несколько вариаций комбинированного метода обтурации, суть которых заключается в сочетании «горячих» и «холодных» техник.

Гибридный способ позволяет достичь максимальной герметизации корневых каналов с учётом анатомических особенностей и формы апикального уступа.

Комбинация из вертикальной конденсации и инъекционного ввода гуттаперчи считается сложной операцией, требующей высокой точности и скорости исполнения.

В настоящее время разработаны специальные системные аппараты и инструменты, облегчающие проведение комбинированной обтурации. В России на стоматологическом рынке представлена, пожалуй, одна заслуживающая внимание система «E&Q Plus».

В её комплект входят:

• блок управления, на котором отражается температурный режим подаваемой гуттаперчи;
• пистолет для инъекции;
• наконечник с различными насадками, разогревающими пломбировочный материал прямо в канале.

Гибридная методика обтурации корневых каналов

Обтурация корневых каналов пастами

Самый примитивный и давно используемый метод обтурации каналов корней выполняется при помощи пасты.

Особой популярностью среди стоматологов пользуются пастообразные составы на основе цинка и эвгенола. Данный способ не требует больших затрат времени и средств, техника тоже отличается простотой.

Невзирая на преимущества, данный способ имеет серьёзные недоработки:

Разработка более совершенных материалов и инновационных технологий позволяет добиться качественной герметичности корневых каналов при пломбировании, поэтому вариант с пастой на сегодня популярностью не пользуется.

Протезирование больных с передними и боковыми дефектами твердого неба

При наличии зубов на челюсти протезирование проводится съемным пластиночным протезом. Особенности протезирования больных этой груп­пы определяются величиной дефекта. Если дефект распространяется на зону переходной складки, то возникают трудности в изоляции полости рта от полости носа. Это достигается применением эластической подкладки на съемном протезе. При обширных дефектах переднего отдела твердого неба для удержания протеза на челюсти и уменьшения функциональной перегрузки зубов необходимо увеличить число кламмеров в протезе. Мож­но воспользоваться телескопическими коронками, что значительно улуч-шает фиксацию протеза.

Если дефект образуется во время операции, то показано непосредствен­ное протезирование. В этом случае протез будет формировать протезное ложе и предупреждать образование рубцов по переходной складке. Для удер­жания протеза по его наружной поверхности можно создать валик, соответ­ственно которому в мягких тканях в последующем образуется борозда. Пос­ледняя и будет способствовать удержанию протеза.

Боковые дефекты твердого неба могут быть различной величины. Не­большие дефекты могут возникнуть при удалении боковых зубов с перфора­цией гайморовой пазухи. Для разобщения гайморовой пазухи и полости рта применяются малые седловидные протезы с кламмерной фиксацией или с

телескопическими коронками.

Большие боковые дефекты твердого неба сопровождаются потерей зу­бов и альвеолярного отростка на одной стороне верхней челюсти. Для на­дежной фиксации протеза, нужно увеличивать количество спорно-удержи­вающих элементов.

Протезирование больных с дефектами мягкого неба

При дефектах мягкого неба показано протезирование обтураторами. Обтураторы состоят из двух частей: фиксирующей, расположенной в пре­делах твердого неба и обтурирующей, закрывающей дефект мягкого неба. Фиксирующая часть обтуратора может быть в виде небной пластинки с удер­живающими и спорно-удерживающими кламмерами. Обтурирующая часть соединяется с фиксирующей неподвижно или с помощью пружины.

При дефектах мягкого неба, осложненных Рубцовыми изменениями мышц, применяется обтуратор Померанцевой-Урбанской.

При изолированном дефекте мягкого неба и при наличии зубов на челюс­ти можно применять обтуратор, фиксированный на зубах с помощью теле­скопических коронок или спорно-удерживающих кламмеров. Эти коронки или кламмеры соединены дугой, от которой отходит отросток в сторону мягкого неба, на отростке укрепляют обтурирующую часть из жесткой или эластичной пластмассы (рис.13).

Рис.13. Обтуратор при дефекте мягкого неба

П часть

Способ изготовления обтуратора: с верхней челюсти снимают оттиск для изготовления фиксирующей части обтуратора. Она имеет пружинистый отрос­ток, доходящий до дефекта мягкого неба. В полости рта проверяют фиксирую­щую часть, па отросток наслаивают отгаскную силиконовую массу высокой вязкости и фиксируют протез в полости рта на некоторое время. Затем корриги­руют оттиск силиконовой массой низкой вязкости. После получения функцио­нального оттиска с краев дефекта оттискную массу заменяют пластмассой.

Протезирование больных с сочетанными дефектами твердого и

Мягкого неба

Сочетанные дефекты твердого и мягкого неба закрываются съемными протезами, которые подвижно или неподвижно соединяются с обтуратором мягкого неба. Базис протеза в месте прилегания к краю дефекта твердого неба должен иметь замыкающий клапан.

ВОПРОС 7

Ортопедическое лечение при неправильно сросшихся отломках челюстей

Несвоевременное или неквалифицированное оказание специализированной помощи больным с переломами челюстей приводит к срастанию отломков в порочном положении, а рана мягких тканей заживает с образованием грубых рубцов, ограничивающих движения нижней челюсти, губ, щек, языка.

При образовании неправильно сросшихся переломов челюстей морфо-функциональные нарушения зубочелюстной системы определяются локали­зацией перелома, степенью смещения отломков, тяжестью деформации. Из­меняется внешний вид пациентов. При неправильно сросшихся переломах верхней челюсти наблюдается удлинение лица, Напряжение мягких тканей приротовой области, асимметрия лица.

Речь пациентов страдает вследствие уменьшения объема полости рта и изменения положения артикуляционных точек. Смещение отломков нижней челюсти приводит к изменению положения головок нижней челюсти в сус­тавных ямках, что ведет к нарушению движения нижней чешости, соотно­шения элементов сустава, дисфункции жевательных мышц.

Основу функциональных изменений составляют окклюзионные наруше­ния. При вертикальном смещении отломков наблюдаются признаки пере­днего или бокового открытого прикуса. При горизонтальном смещении от­ломков образуется перекрестный прикус.

По степени окклюзионных нарушений в горизонтальной плоскости раз­личают три группы больных:

1. Окклюзионные контакты сохраняются в виде бугоркового смыкания.

2. Зубы смыкаются только боковыми поверхностями.

3. Полностью отсутствует смыкание зубов.

Методы лечения неправильно сросшихся переломов челюстей могут быть хирургическими, протетическими, ортодонтическими и аппаратурно-хирур-гическими.

Наиболее целесообразным является хирургическое лечение путем откры­той (кровавой) репозиции отломков с последующей их иммобилизацией. При отказе больных от операции или при наличии противопоказаний к ней при­меняются другие методы лечения.

В задачу ортопедического лечения входит нормализация окклюзионных взаимоотношений, восстановление речи, внешнего вида, профилактика ар-тро- и миопатий. Лечение пациентов с неправильно сросшимися переломами челюстей при полностью сохранившихся зубных рядах

При образовании переднего открытого прикуса тактика врача зависит от степени разобщения зубов, возраста пациента и тяжести нарушения внеш­него вида. Если межалъвеоляриая высота удерживается только третьими или вторыми коренными зубами, то можно добиться контакта передних зу­бов путем сошлифовывания зубов или их удаления. В молодом возрасте проводится ортодонтическое устранение открытого прикуса по принципам терапии этой аномалии. При незначительной щели между передними зубами можно протезировать пластмассовыми или фарфоровыми коронками.

Боковой открытый прикус устраняется путем протезирования металло-керамическими или металлопластмассовыми протезами. У молодых паци­ентов можно получить положительные результаты путем ортодонтической перестройки положения зубов.

Перекрестный прикус при неправильно сросшемся переломе челюсти ус­траняется ортодонтическим путем или при протезировании съемными проте­зами с двойным рядом зубов (рис.14). Кроме того, для улучшения внешнего вида больных, съемные протезы имеют искусственную десну, которая кор­ригирует асимметрию лица.

Лучше результаты дает применение цельнолитных дуговых или протезов

с литыми базисами.

Рис.14. Съемный протез с двойным рядом зубов

Протезирование пациентов с неправильно сросшимися переломами и

Частичной потерей зубов

Задачей протезирования пациентов этой группы является замещение ут­раченных зубов с одномоментным восстановлением окклюзии оставшихся зубов, восстановление внешнего вида пациента и его речи. В зависимости от количества утраченных зубов и от состояния их пародонта применяются несъемные или съемные протезы. При включенных изъянах зубных рядов применяют цельнолитные мостовидные протезы или мостовидные протезы с литой жевательной поверхностью. Изъяны в передних отделах зубных ря­дов протезируют цельнолитыми комбинированными протезами. Мостовид-ными протезами восстанавливают окклюзионные контакты в вертикальном

направлении.

Перекрестный прикус устраняется протезированием съемными конструк­циями протезов. Цельнолитые дуговые протезы и съемные протезы с литыми

Ответы на экзаменационные вопросы ______II часть____________

базисами включают в свою конструкцию окклюзионные накладки и искус­ственные зубы для коррекции окклюзии. Путь введения съемных протезов изучается в параллелометрс. Система кламмеров Нея позволяет обеспечить фиксацию протеза у больных данной группы.

Недостатком большинства обтураторов с кламмерной фиксацией является перегрузка опорных зубов и задержка роста верхней челюсти, а недостатком обтураторов с присасывающей фиксацией – возникновение застойных явлений и гиперплазии слизистой оболочки, что может привести к озлокачествлению.

В1902 году американский зубной врачКез предложил конструкцию обтуратора, оригинальность которого заключалась в том, что он состоит только из обтурирующей части и не имеет фиксирующей. Он получил название плавающего обтуратора или «плавающего неба». Обтуратор удерживается благодаря точному прилеганию к слизистой оболочке носовой и ротовой поверхностей краев расщелины твердого неба и особому положению искусственной небной занавески по отношению к глоточным и небным мышцам. Второе его достоинство – легкость.

Обтуратор Кеза наиболее близок для достижения цели разобщения ротовой и носовой полостей, необходимого для создания в верхних дыхательных путях нормальных физиологических условий, способствующих развитию небно-глоточной мускулатуры. Несмотря на значительный положительный результат, обтуратор Кеза не получил широкого распространения по причине трудности получения оттиска. Методику получения оттиска пытались усовершенствовать множество специалистов (А.А.Лимберг, 1921; М.М.Ванкевич, 1923; Л.В..Ильина-Мяркосян, 1925,; Д.И. Центило, 1959 и д.р.). З.И.Часовская, предложила свою методику изготовления плавающего обтуратора при помощи S-образного шпателя и термопластического оттискного материала – стенс.

Для получения оттиска из стенса его размягчают в горячей воде и формируют в виде продолговатого валика. Валик, приклеивают к выпук­лой поверхности узкого конца шпателя. Алюминиевые шпатели удобны, так как высокая тепло­проводность этого металла способствует быстрому охлаждению слепка во рту. Валик на шпателе вводят в рот до задней стенки глотки, затем движе­нием вверх и вперед продвигают в расщелину неба. У детей грудного возраста слепок снимают в лежачем положении. Охлаждение его проводят отжатием в холодной воде марлевыми салфетками, прикладывая их к свободному концу шпателя и ротовой части слепка. Извлекают слепок из расщелины смещением его назад до глотки, затем вниз и вперед. Слепок можно считать хорошим, если четко видны отпечатки носовой и ротовой поверхности краев расщелины твердого и мягкого неба, а также отпечаток задней стенки носоглот­ки (валик Пассавана) и основание сошника.

S
-образные шпатели и полученные с их помощью слепки у больных с врожденными расщелинами неба:

а – стандартный ротовой;

б – шпатель Файбушевича;

в – стенсовый валик на шпателе;

г – слепок для плавающего обтуратора при левосторонней расщелине.

Затем с оттиска срезают излишки оттискной массы и гипсуют его в кювету. После затвердевания гипса размягчают оттискную массу и удаляют ее из кюветы. Тонкой пластинкой воска закрывают полученное углубление и отливают противоположную часть кюветы. После затвердевания гипса формуют пластмассу и проводят полимеризацию. Обтуратор обрабатывают и припасовывают в полости рта. Края обтуратора, соприкасающиеся во время функции с подвижными тканями, делают утолщенными, а среднюю часть и небные крылья – тонкими. Края обтураторов уточняют с помощью парафина и пластмассы холодного отверждения.

а
-S-образная металлическая пластинка с оттиском из термопластической массы;

б, в, г – этапы получения гипсовой формы для изготовления обтуратора

По данным З.И.Часовской, сроки замены обтураторов у детей могут значительно колебаться и зависят от возраста ребенка, вида расщелины неба, процесса развития небно-глоточных мышц. Замена обтуратора не всегда означает изготовление нового протеза по новому слепку, часто достаточно подгонки и доформировки старого. К двухлетнему возрасту следует сделать обтуратор по новому оттиску, после двухлетнего возраста обтуратор подлежит дополнительной доформировке через 2-3 года. Это следует делать при участившихся выпадениях протеза из расщелины, усилении гнусавого оттенка речи и попадании пищи и жидкостей в носовые ходы.

Прежде обтураторы состояли из двух частей: из каучуковой пластинки, лежащей на твердом небе, и каучуковой или пластмассовой пробки - собственно обтуратора, закрывающего дефекты и неподвижно соединенного с протезной пластинкой. Таков был обтуратор Сюерсена (рис. 146) .

Рис. 146. Обтуратор Сюерсена.

Конструкция этого обтуратора основана на следующих принципах: задняя пробка при всех положениях мягкого неба не должна терять контакта с краями дефекта и должна достигать задней части глотки в области валика Пассавана .

Обтуратор Сюерсена применялся при дефекте в области твердой и передней части мягкого неба, но этот аппарат имеет много недостатков, главными из них являются следующие: он давит на остатки мягкого неба, не эластичен и не следует за движениями мягкого неба.

В настоящее время для мягкого неба применяются обтураторы, укрепленные подвижным стержнем к опорной пластинке на твердом небе (ЦИТО). Обтуратор состоит из трех частей: из верхнечелюстной пластинки, обтурирующей пробки, закрывающей дефект, и стержня из двух частей, соединенных шарниром. Передняя часть стержня, имеющая вид пластинки, неподвижно укреплена в базисе, а вторая закреплена в передней части обтуратора. Обе пластинки соединяются шарниром. При шарнирном соединении пластинок собственно обтуратор может двигаться при сокращении мышц мягкого неба, не сдвигая со своего места каучуковой или пластмассовой пластинки (рис. 147) . Обтураторы фиксируются при помощи кламмеров или же опорные зубы покрывают коронками с пришеечными выступами; проволочные кламмеры захватывают эти выступы и прочно фиксируют обтуратор.

Рис. 147. Шарнир для мягкого неба по ЦИТО.

Все обтураторы должны укрепляться на естественных зубах.

Аппарат Кеза не нуждается в каком-нибудь дополнительном укреплении и удерживается в своем положении благодаря точному соответствию своей формы окружающим мягким тканям - небно-глоточным мышцам без помощи протеза верхней челюсти (рис. 148) . Однако для построения такого обтуратора нужны отчетливые края дефекта и сохранность заднего края небной занавески.

Рис. 148. Плавающий обтуратор Кеза.

Изготовление обтураторов для твердого неба весьма просто и мало отличается от изготовления пластинчатого протеза. Оттиск снимают обычным способом, необходимо только перед этим закрыть дефект неба с марлей, чтобы туда не попал гипс, так как после затвердения его трудно будет вынуть из дефекта Лучше снять оттиск термопластической массой. На полученной по оттиску модели изготовляют обычным способом протез, который замещает также недостающие зубы (если в этом есть необходимость) и закрывает сообщение между носовой и ротовой полостью.

Что касается формы базисной пластинки , то некоторые предлагают прилегающую к дефекту часть на внутренней стороне пластинки делать выпуклой, выпуклость должна играть роль пробки и плотно закрывать дефект. Этого, однако, делать не следует, ибо такая выпуклость, плотно примыкающая к краям дефекта, впоследствии вызывает увеличение последнего, не обеспечивает большей герметичности прилегания обтуратора и раздражает окружающие ткани.

В. Ю. Курляндский предлагает на внутренней поверхности пластинки в месте, соответствующем границам дефекта, образовать валик по Гольдштейну, который должен увеличить присасываемость пластинки и герметичность закрывания ею дефекта. Это тоже нецелесообразно, так как валик вызывает воспалительные явления на слизистой неба, а при хорошем оттиске достигается достаточная герметичность закрытия дефекта и без него. Правда, в нашей клинике были случаи, когда пациенты, спустя месяц или больше после изготовления обтуратора, жаловались на просачивание жидкости и прохождение воздуха.

Но причиной этого являлось изменение протезного ложа вследствие продолжающегося рубцевания тканей, окружающих дефект неба. В этих случаях наращиванием гуттаперчи и последующей ее заменой пластмассой удавалось полностью закрыть дефект.

Что касается методов фиксации обтураторов при помощи кламмеров, то при двусторонней опоре можно ограничиться надеванием коронок с напайками на два опорных зуба, ограничивающих дефект с обеих сторон. Проволочные кламмеры, введенные с обеих сторон в обтуратор, заходят за напайки на коронках опорных зубов и прочно его удерживают.

При односторонней опоре в качестве опорных следут избирать первый к дефекту и самый отдаленный от дефекта зубы. Эти зубы покрывают коронками с напайками и на них укрепляют обтуратор при помощи удерживающих кламмеров, охватывающих опорные зубы - передний с мезиальной, а задний - с дистальной стороны. Такой метод фиксации более надежен.

В особенно трудных случаях иногда нужно применять и более сложные методы фиксации (Палеес, З. Я. Шур и др.), например на опорные зубы можно надевать коронки, снабженные с вестибулярной стороны напайками, а с язычной стороны припаивать к коронкам вертикальную трубку. В обтуратор вваривают штифт, входящий при надевании обтуратора в трубку.

Изготовление обтураторов для мягкого неба.

Изготовление обтуратора для мягкого неба сложнее. Обтуратор для мягкого неба, как сказано, состоит из двух частей: фиксирующей и обтурирующей. Вначале снимают оттиск с твердого неба, для чего предварительно подготовляют ложку таким образом, чтобы ее задний край далеко заходил за линию А. По оттиску отливают модель, на которой изготовляют восковой базис с валиком и кламмерами. На заднем крае базиса должен быть прикреплен металлический стержень с нарезками; он идет посредине дефекта мягкого неба по направлению к задней стенке глотки.

Базис примеряют в полости рта, при этом проверяют правильность изготовления кламмеров, направление и длину стержня После примерки воск заменяют пластмассой и, таким образом, получают фиксирующую часть, снабженную на дистальном конце стержнем.

Затем накладывают на стержень большой ком размягченной термопластической массы или воска, которую удерживают на стержне благодаря имеющимся на нем нарезкам, и вводят пластинку в рот. Масса или воск должны заполнить весь дефект мягкого неба. Пациенту предлагают делать глотательные движения, говорить и громко читать и вынимают пластинку из полости рта. Мускулатура неба и глотки, сокращаясь во время функциональных движений, оставляет соответствующие следы на пластичной оттискной массе.

В тех местах, где есть излишки массы , их срезают, а в местах, не пришедших в соприкосновение с тканями, окружающими дефект, ее добавляют, вновь вводят пластинку в рот и предлагают больному вторично производить функциональные движения. Так поступают до тех пор, пока получится полный отпечаток всех краев дефекта, а также обозначатся входные отверстия евстахиевых труб и валика Пассавана, который образуется во время глотания и произношения звуков.

Весьма важно получить отпечаток валика Пассавана , так как этот валик, будучи отражен на обтурирующей части оттиска, создает возможность образования промежутка в 0,5 см между обтуратором и задней стенкой глотки во время перехода верхнего глоточного сжимателя в спокойное состояние. Такой промежуток необходим для носового дыхания и ясного произношения звуков, возможного при свободном прохождении воздушной волны через нос. После получения отражения валика Пассавана заменяют оттискную массу пластмассой. Так изготовляется обтуратор мягкого неба со стабильным соединением.

Обтуратор с подвижным соединением изготовляется почти так же; разница лишь в том, что обтурирующая часть расположена дальше от твердого неба и между фиксирующей и обтурирующей частями находится ленточная или спиральная пружина.

Л. В. Ильина-Маркосян предлагает конструкцию обтуратора более упрощенную. Она предлагает изготовлять фиксирующую часть обычным путем из пластмассы АКР-7, а обтурирующую часть - из ЭГМАСС-12. Небная часть, таким образом, состоит из двух листков. Нижний листок, менее эластичный, составляет продолжение фиксирующей части, покрывает расщелину задней трети твердого и часть мягкого кеба со стороны полости рта. Верхний более эластичен и тонок, покрывает расщелину мягкого неба со стороны полости носа и при сокращении мышц мягкого неба доходит до задней стенки глотки. Оба листка соединены между собой кнопкой.